Η ψυχολογική επίπτωση της χειρουργικής στείρωσης είναι σοβαρή και πολλοί ασθενείς δεν την αποδέχονται και η φαρμακευτική θεραπεία είναι προτιμητέα. LHRH Aνάλογα: Leuprolide acetate (7.5 mg SC monthly) ή goserelin acetate (3.6 mg SC monthly) ρυθμίζουν την έκκριση της LH προκαλώντας χημική στείρωση. Πλεονεκτούν στην αποφυγή του ψυχολογικού τραύματος της ορχεκτομής και ακόμη στις παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα. Αντιανδρογόνα: Μπλοκάρουν τη δράση των ανδρογόνων στα επίπεδα του προστατικού αδένα, φαίνεται ότι δρουν σαν ενδιάμεσο στη σύνδεση του ενεργού μεταβολίτου της τεστοστερόνης της διυδροτεστοστερόνης με τον υποδοχέα της στο επίπεδο του προστατικού αδένα. Τα συνήθη χρησιμοποιούμενα αντιανδρογόνα είναι androcur, flutamide, megestrol acetate. Αυτά προστίθενται στους αγωνιστές των LHRH για να μπλοκάρουν οποιοδήποτε ερεθισμό της τεστοστερόνης ή μπλοκάρουν απευθείας τα εναπομείναντα ανδρογόνα τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τον προστάτη. Συνδυασμένος ανδρογονικός αποκλεισμός: Η χειρουργική και φαρμακευτική στείρωση ελαττώνουν την κυκλοφορούσα τεστοστερόνη από 90-95%. Έχει δειχθεί ότι τα εναπομένοντα ανδρογόνα προέρχονται από τα επινεφρίδια. Πολλοί υποστηρίζουν ότι ο πλήρης ανδρογονικός αποκλεισμός επιτυγχάνεται προσθέτοντας φλουταμίδη. DES: Η χορήγηση διεθυλστιλβεστρόλης προκαλεί επίσης φαρμακευτική στείρωση. Η DES αναστέλλει την ανάπτυξη του προστάτη πρωτοπαθώς μέσω αποκλεισμού της υποθαλαμοϋποφυσιακής οδού η οποία μπλοκάρει τη σύνθεση τεστοστερόνης από τους όρχεις και έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της τεστοστερόνης στο πλάσμα. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Ασθενής ο οποίος προσέρχεται με προχωρημένο καρκίνο προστάτου χρειάζεται χειρουργική ή φαρμακευτική στείρωση. Σε ασθενείς με μικρή συμμετοχή των οστών (κάτω από 5 οστικές περιοχές ο πλήρης ανδρογονικός αποκλεισμός είναι η θεραπεία εκλογής αυτό μπορεί να επιτευχθεί με ορχεκτομή ή με την χρήση ενέσεων leuprolide (7,5 mg SC monthly) περαιτέρω 90%ανδρογονικός αποκλεισμός επιτυγχάνεται με την προσθήκη φλουταμίδης 250 mg 2 φορές την ημέρα. ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ακόμη και μετά την αποτυχία των αντι-ανδρογόνων μερικοί άρρωστοι θα οφεληθούν ξεκινώντας θεραπεία με αμινογλουτεθιμίδη κετοκοναζόλη ή γλυκοκορτικοειδή. Αναστολείς των επινεφριδιακών ανδρογόνων: Αμινογλοτεθιμίδη + υδροκορτιζόνη (RR : 49%-παρενέργειες, , πυρετός). Κετοκοναζόλη + υδροκορτιζόνη (RR : 80%-παρενέργειες, ακράτεια, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, ηπατοτοξικότητα). Χημειοθεραπεία ορμονοανθεκτικής νόσου: Μετά την εγκατάσταση ορμονοαντοχής η μέση επιβίωση είναι 6-9 μήνες, η χημειοθεραπεία δεν έδειξε να οφελεί στην επιβίωση αλλά όμως βελτίωσε την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Σουραμίνη: Σε μερικές μελέτες έδειξε ότι το 60% των ασθενών ελάττωσε τα επίπεδα του PSA πάνω από 50% και σε μερικές έδειξε όφελος στην επιβίωση. Εστραμουστίνη + πακλιταξέλη . Εστραμουστίνη + ντοσιταξέλη . Εστραμουστίνη + ετοποσίδη . Μιτοξαντρόνη + πρεδνιζόνη . ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ Σε καθολικές οστικές μεταστάσεις η ημισωματική ακτινοβολία χρησιμοποιήθηκε καθώς επίσης και το ραδιενεργό στρόντιο (Metastron). Ανακούφιση από τον πόνο αναφέρθηκε στο 75% των περιπτώσεων μετά από διάστημα 3 εβδομάδων από την θεραπεία και μπορεί να συνεχιστεί για αρκετούς μήνες. Σαμάριο 153: Παρόμοιες ενδείξεις με το metastron με μικρότερη περίοδο ημιζωής. Διφοσφωνικά: Oυσίες οι οποίες αναστέλλουν την επαναπορόφηση των οστεοκλαστών στα οστά έδειξαν να έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του πόνου και στη διατήρηση της οστικής μάζας. Πίεση του νωτιαίου μυελού: Θεωρείται επείγον ογκολογικό σύμβαμα και δεν είναι ασύνηθες σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο προστάτου και καθολικές οστικές μεταστάσεις και αυτό έγκειται σε μετάσταση στην σπονδυλική στήλη η οποία πιέζει το νωτιαίο μυελό. Ασθενείς με υποψία σημείων πίεσης του νωτιαίου μυελού από την μαγνητική τομογραφία ή την αξονική μυελογραφία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χορήγηση δεξαμεθαζόνης 4-6 mg ανά εξάωρο και ακολούθως θα πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία (30 Gy) σε 10 συνεδρίες στις προσβληθείσες περιοχές. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΣ Ο καρκίνος του όρχεως είναι σπάνιος (η συχνότητα εμφάνισης είναι <1% όλων των όγκων), αλλά αντιπροσωπεύει μία από τις συχνότερες κακοήθειες που εμφανίζονται στους νέους άνδρες. Θεραπεύεται σε μεγάλο ποσοστό και η διάρκεια της ζωής αυτών των ασθενών είναι πολύ μακρά. Απαιτείται μακροχρόνιο follow up στους θεραπευμένους ασθενείς. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Επιδημιολογία: Για το 2000, 6.900 νέες περιπτώσεις και 300 θάνατοι εμφανίσθησαν στις ΗΠΑ. Αποτελεί το 1% όλων των κακοηθειών στους άνδρες. Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίζεται μεταξύ της ηλικίας των 20 – 35 ετών. Παράγοντες κινδύνου: Η κρυψορχία (κυρίως όταν ο όρχις έχει παραμείνει στην κοιλιακή χώρα). Το σύνδρομο Klinefelter (ηυξημένος κίνδυνος εμφάνισης όγκων από γεννητικά κύττταρα στο μεσοθωράκιο). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οποιαδήποτε μάζα στους όρχεις στους άντρες θα πρέπει να εξετάζεται ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη καρκίνου όρχεως. Ο καρκίνος του όρχεως είναι ιάσιμος σε υψηλά ποσοστά (85% των περιπτώσεων). Η ιστολογική εξακρίβωση του τύπου του όγκου έχει προγνωστική και θεραπευτική σημασία. Διαγνωστική προσέγγιση: Σε εμφάνιση ογκιδίου στον όρχι, ο ασθενής υποβάλλεται σε αμφοτερόπλευρο υπερηχογράφημα όρχεων. Επί εμφάνισης καλοήθους όζου, ο ασθενής απλά παρακολουθείται. Επί ύπαρξης ύποπτης μάζας υποβάλλεται στις εξετάσεις: LDH, β-HCG, AFP και σε διαγνωστική ορχεκτομή. Επί εμφάνισης καλοήθειας απαιτείται απλή παρακολούθηση. Εργαστηριακές Εξετάσεις Serum α-fetoprotein (AFP): Ο βιολογικός χρόνος της ημισείας ζωής είναι περίπου 5 – 7 μέρες. Συνήθως, εκκρίνεται από τα καρκινικά κύτταρα εμβρυογενούς προέλευσης. Δεν εκκρίνεται από τα αμιγώς καθαρά σεμινώματα και η ανίχνευσή της καθορίζει την ύπαρξη μη σεμινωματώδους όγκου. Serum β-ΗCG: O χρόνος της ημισείας ζωής της είναι περίπου 24 ώρες. Μπορεί βιολογικά να είναι δραστήρια οδηγώντας σε αναστολή της παραγωγής οιστρογόνων από τους όρχεις και σε εμφάνιση γυναικομαστίας. Εκκρίνεται από τα συγκιοτροφοβλαστικά γιγαντοκύτταρα. Είναι παρούσα στα χοριοκαρκινώματα. Serum LDH: Χρησιμεύει σαν προγνωστικός δείκτης. Αντανακλά στον πολλαπλασιασμό ή στην σμίκρυνση του όγκου. ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Όγκοι από γεννητικά κύτταρα και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά τους ΤΥΠΟΣ ΟΓΚΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ Όγκοι από γεννητικά κύτταρα Σεμινώματα (40-50%) Μονήρεις όγκοι (60%) Μικτοί όγκοι (40%) Μη σεμινώματα (50-60%) Όγκοι από εμβρυϊκά κύτταρα Ογκοι Yolk sac Τερατώματα Χοριοκαρκινώματα Όγκοι από γοναδικό στρώμα (1-2%) Κύτταρα Leydig Κύτταρα Sertoil Γοναδοβλάστωμα Γεννητικά κύτταρα + στρωματικά κύτταρα Η PLAP (πλακουντιακή αλκαλική φωσφατάση) είναι θετική σε ενδιάμεσους όγκους αμφιβόλου ιστογένεσης. Αρνητική για χαμηλού μοριακού βάρους κερατίνες ανοσοιστοχημικά, εμφανίζονται στα σεμινώματα. Όγκοι οι οποίοι εκφράζουν χαμηλού μοριακού βάρους κερατίνες συνήθως είναι εμβρυϊκά καρκινώματα. Όγκοι από γεννητικά κύτταρα συνήθως είναι υπερπλοιδικοί. Η απώλεια του ετεροζυγώτη συχνά απεδείχθει σε πρώιμα στάδια της νόσου και δεν σχετίζεται με την πρόοδο της νόσου. 80% των περιπτώσεων έχουν ένα ισο-χρωμόσωμα στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 12 , εμπλέκοντας ένα ή περισσότερα γονίδια στο 12p ή στην κακοήθη εξαλλαγή των γεννητικών κυττάρων. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Διεθνής συναίνεση και κατηγοριοποίηση της πρόγνωσης των όγκων από γεννητικά κύτταρα ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ Καλή ...