Η θρόμβωση είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα που μάλιστα επιδεινώνεται σε μικρά αγγεία, σε παρουσία θρόμβου, σε εξελκόμενες βλάβες και σε περιπτώσεις διαχωρισμού. Επίσης, μπορεί το ενδεχόμενο επαναστένωσης να μειώθηκε σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική, αλλά παραμένει σε ένα σημαντικό ποσοστό. Μάλιστα το ποσοστό αυξάνεται σε φλεβικά μοσχεύματα, σε στομιακές στενώσεις, σε θρομβωμένα αγγεία, σε χρόνια αποφραγμένα αγγεία και σε επαναστενωμένα αγγεία. Ακόμη είναι άγνωστες οι επιπτώσεις από το αποτέλεσμα της εμφύτευσης του μεταλλικού νάρθηκα σε δέκα ή είκοσι χρόνια. Δεν έχει επίσης μελετηθεί η επίδραση των stents στις ελαστικές ιδιότητες του αγγείου. Για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων έχουν γίνει αρκετά βήματα. Η τέλεια έκπτυξη των stents, με ή χωρίς ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα, έδειξε ότι μειώνεται το ποσοστό της οξείας θρόμβωσης και δεν χρειάζεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Μάλιστα, τελευταία δεδομένα έδειξαν ότι μόνη η ασπιρίνη έχει τα ίδια αποτελέσματα με τον συνδυασμό ασπιρίνης και τικλοπιδίνης. Ετσι, τα stents χρησιμοποιήθηκαν με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αγγεία με θρόμβο και ειδικότερα για την αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος. Επίσης, σε φλεβικά μοσχεύματα το ποσοστό της επανεπέμβασης έπειτα από εμφύτευση stents είναι μικρότερο σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική και η επανεγχείρηση είναι συχνότερη στην ομάδα της αγγειοπλαστικής. Σε επαναστενωμένα αγγεία μετά την αγγειοπλαστική η ανάγκη για επαναιμάτωση ήταν μικρότερη στην ομάδα των ασθενών που είχαν εμφυτευμένο stent συγκριτικά με αυτούς που είχαν υποβληθεί απλώς σε αγγειοχειρουργική. Τελευταίες ανακοινώσεις δείχνουν ότι η εμφύτευση stents σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο είναι εφικτή με καλά άμεσα αποτελέσματα. Αναμένονται ωστόσο τα αποτελέσματα στους έξι μήνες παρακολούθησης. Για την αντιμετώπιση της επαναστένωσης στην περιοχή των stents η εμφύτευση ενός ακόμη stent έχει απογοητευτικά αποτελέσματα αφού το ποσοστό της επαναστένωσης είναι περίπου 70%. Προς την κατεύθυνση αυτή χρησιμοποιούνται προσφάτως η περιστροφική αθηρεκτομή και η αγγειοπλαστική με laser. Μικρές μελέτες έχουν δείξει καλύτερα αποτελέσματα από τις άλλες τεχνικές, αλλά απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητά τους. Ενα άλλο πρόβλημα είναι τα αγγεία που περιέχουν αθηρωματικές πλάκες με ασβέστιο. Σε αυτά τα αγγεία τα αποτελέσματα δεν είναι ενθαρρυντικά, αφού τα ποσοστά της θρόμβωσης και της επαναστένωσης είναι ιδιαιτέρως ανησυχητικά. Για να μειωθεί το ποσοστό αυτών των επιπλοκών έχει προταθεί η χρήση της περιστροφικής αθηρεκτομής και ακολούθως η εμφύτευση stents. Η τεχνική αυτή έχει στόχο τη διάνοιξη του αυλού του αγγείου με την περιστροφική αθηρεκτομή έτσι ώστε να επιτευχθεί τέλεια διάνοιξη του μεταλλικού νάρθηκα. Το ποσοστό των επιπλοκών φαίνεται να μειώνεται, αφού το ποσοστό της θρόμβωσης είναι 2,8% και της επαναστένωσης είναι 20%. Ενα ερώτημα που υπάρχει είναι η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα των stents. Επειτα από ένα έτος παρακολούθησης των ασθενών που συμμετείχαν στην Benestent Ι φάνηκε η ανωτερότητα των stents συγκριτικά με την αγγειοπλαστική, αφού 32% της ομάδας της αγγειοπλαστικής χρειάστηκε επανεπέμβαση έναντι 23% της ομάδας των stents. Σε μια μελέτη στην οποία παρακολουθήθηκαν ασθενείς, κλινικά και αγγειογραφικά, για τρία χρόνια, φάνηκε ότι η ανάγκη για νέα επέμβαση ήταν μικρή μετά τους πρώτους έξι μήνες, ενώ ενδιαφέρον ήταν το εύρημα ότι η διάμετρος του αγγείου παρουσίασε μια στατιστικά σημαντική αύξηση σε τρία χρόνια σε σχέση με τους έξι μήνες και τον έναν χρόνο. Η μακροχρόνια όμως ανταπόκριση του αγγείου στην εμφύτευση του stent παραμένει άγνωστη. Ακόμη σε ορισμένα κέντρα προτιμούν πλέον να χρησιμοποιούν την κατευθυνόμενη από το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα αγγειοπλαστική, τη διάνοιξη δηλαδή του μπαλονιού στα όρια της έξω ελαστικής μεμβράνης επιτυγχάνοντας έτσι μεγάλη διάταση του αγγείου. Ο σκοπός αυτής της τεχνικής είναι η χρήση των stents μόνο σε μεγάλα αγγεία χωρίς εκτεταμένη αθηρωμάτωση και σε περιπτώσεις μεγάλων διαχωρισμών που προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια, πλησιάζοντας δηλαδή το 20% των επεμβάσεων. Για να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής απαιτούνται όμως προοπτικές μελέτες. Από τις ερευνητικές προσπάθειες που συνεχίζονται ελπιδοφόρα φαίνεται να είναι η κάλυψη των stents με αντιθρομβογόνους παράγοντες όπως ηπαρίνη, που έδειξε πειραματικά και κλινικά (Benestent ΙΙ) ότι βελτιώνονται τα αποτελέσματα των stents. Μια άλλη πρόταση για τη μείωση της επαναστένωσης είναι η χρησιμοποίηση ακτινοβολίας. Οι πειραματικές μελέτες έδειξαν μείωση της ινομυώδους υπερπλασίας και πρόσφατες κλινικές μελέτες σε επαναστενωμένα αγγεία στα οποία εμφυτεύθηκαν stent επιβεβαιώνουν αυτά τα αποτελέσματα. Είναι άγνωστη όμως η επίδραση της ακτινοβολίας μακροχρόνια στο τοίχωμα του αγγείου, αφού έχει αναφερθεί η δημιουργία ανευρυσμάτων. Επίσης, ένα νέο πεδίο της επεμβατικής καρδιολογίας είναι η εξέλιξη τεχνικών απελευθέρωσης φαρμακολογικών ουσιών στην περιοχή του αγγείου που πραγματοποιείται η επέμβαση, με στόχο την αναστολή της θρόμβωσης και της επαναστένωσης. Για την απελευθέρωση των ουσιών αυτών έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές, όπως οι ειδικοί καθετήρες με μικροπόρους. Εχουν πραγματοποιηθεί διάφορες πειραματικές μελέτες κατά τις οποίες γίνεται προσπάθεια αύξησης της συγκεντρώσεως του φαρμάκου στην περιοχή της στένωσης και παρατεταμένης δράσης του. Πρώιμα κλινικά αποτελέσματα έδειξαν ότι η τοπική απελευθέρωση ηπαρίνης στο τοίχωμα του αγγείου μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια. Η ηπαρίνη στο τοίχωμα του αγγείου ανιχνεύεται με μια ραδιοϊσοτοπική μέθοδο, που έδειξε ότι 2,5% της χορηγούμενης δόσης διατηρείται για 7 1/2 ώρες μετά την επέμβαση. Η κλινική σημασία των αποτελεσμάτων αυτών αναμένεται στο μέλλον. Μια άλλη σημαντική εξέλιξη στην επεμβατική καρδιολογία είναι η εφαρμογή της γονιδιακής θεραπείας. Στόχος της θεραπευτικής αυτής προσέγγισης είναι η αναστολή του κυτταρικού κύκλου στα λεία μυϊκά κύτταρα του μέσου χιτώνα των αρτηριών. Ηδη έχει εφαρμοσθεί η τεχνική στις μηριαίες αρτηρίες ασθενών και αφήνει ελπιδοφόρα μηνύματα. Επίσης, έχουν αναπτυχθεί και τα επικεκαλυμμένα stents από αυτόλογα φλεβικά και αρτηριακά μοσχεύματα. Οι πειραματικές μελέτες και η κλινική εφαρμογή τους διεθνώς έχουν δείξει ότι η χρήση τους συνοδεύεται από ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς τη θρόμβωση και την επαναστένωση. Μάλιστα, σε ορισμένες ενδείξεις, όπως τα ανευρύσματα, οι ρήξεις του αγγειακού τοιχώματος σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες και οι εκτεταμένοι διαχωρισμοί, τα επικεκαλυμμένα stents αποτελούν την πιο αποτελεσματική λύση. Η εμφύτευση stents επικεκαλυμμένων με αυτόλογα μοσχεύματα αποτελεί πλέον τη θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις ρήξης του τοιχώματος των στεφανιαίων αγγείων, όπως σε ανευρύσματα και διατρήσεις, και σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες. Βέβαια, οι ερευνητικές προσπάθειες στον τομέα αυτόν συνεχίζονται με σκοπό τη μείωση του πάχους του τύπου αυτού του stent και την εμφύτευση stents επικεκαλυμμένων με ετερόλογα μοσχεύματα. Αν θέλαμε να συνοψίσουμε τις προσδοκίες μας με την έλευση της νέας χιλιετίας θα αναφέραμε την ανακάλυψη νέων φαρμακευτικών ουσιών (π.χ. φάρμακα που προάγουν την αγγειογένεση), την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, την εξέλιξη νέων διαγνωστικών μεθόδων, την πρωιμότερη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, τις θεραπευτικές μη χειρουργικές επεμβάσεις και τη γονιδιακή θεραπεία. Στη νέα χιλιετία ελπίζουμε ότι θα μειωθεί το κόστος της διαγνωστικής και επεμβατικής καρδιολογίας, έτσι ώστε οι εξελιγμένες σήμερα δαπανηρές διαγνωστικές και επεμβατικές μέθοδοι να έχουν εφαρμογή σε όλους τους έχοντες ανάγκη, ανεξάρτητα από το κοινωνικό βιοτικό, οικονομικό ή πνευματικό επίπεδο. Ο κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης είναι αναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών....